Reflexões sobre a gravidez prolongada

Fiquei preocupada com a publicação do artigo "Os riscos de uma gestação prolongada" no Guia do Bebê, especialmente porque sou colunista deste site e sempre acompanho com interesse as matérias sobre Gravidez e Parto, em geral ricas e bastante elucidativas para o público geral. No entanto, o artigo em tela foge à tradição já estabelecida pelo Guia do Bebê, trazendo diversas informações que não são respaldadas por evidências científicas sólidas e que, em vez de esclarecer, podem assustar as gestantes.

É certo que as gravidezes realmente prolongadas (além das 42 semanas) são relativamente raras, porque em muitos casos ocorre um erro na determinação da idade gestacional, porque a data da última menstruação não está correta, ou porque houve uma ovulação tardia e a fecundação não ocorreu por volta do 14º dia do ciclo. Justamente por esse motivo, uma política de indução do parto ou, como ocorre com certa frequência em nosso país, de cesariana eletiva depois de 40/41 semanas (ou até antes!) pode promover danos, uma vez que bebês ainda não preparados para nascer podem ser retirados prematuramente do ventre de suas mães.

O excesso de induções ou cesarianas programadas por pós-datismo (gestações que passam da data provável, ou seja, de 40 semanas) tem sido responsabilizado como uma das causas do aumento crescente em todo o mundo do número de bebês chamados "pré-termo tardios" (entre 34 e 36 semanas) ou "termo precoces" (entre 37 e 38 semanas). Esses bebês apresentam risco aumentado de complicações no período neonatal, dentre os quais se destacam os distúrbios respiratórios e a icterícia.

Por outro lado, mesmo gestações realmente prolongadas, datadas corretamente, com idade gestacional confirmada por ultrassonografia precoce, podem ser fisiologicamente prolongadas, porque aquele bebê, especificamente, ainda não está maduro, pronto para nascer, e portanto não se ativa a complexa cascata de eventos hormonais e bioquímicos que leva à deflagração do trabalho de parto. Esses bebês também não se beneficiam de uma política de antecipação do parto, quer por indução quer por cesariana, como ocorre aqui no Brasil, onde infelizmente "antecipar o parto" virou sinônimo de cesariana eletiva.

O maior temor de uma gestação prolongada é que, com o passar do tempo, possa ocorrer insuficiência placentária, com redução do aporte de nutrientes e oxigênio para o bebê, o que pode acarretar sofrimento fetal e aumento da mortalidade perinatal. No entanto, a eliminação de mecônio não significa necessariamente sofrimento fetal, sendo um achado comum nas gestações a termo e pós-termo, em que decorre da maturidade intestinal do bebê. O problema é que, em alguns casos com insuficiência placentária, ocorrendo eliminação do mecônio por aumento do peristaltismo intestinal e relaxamento do esfíncter anal do bebê, na presença de líquido amniótico reduzido e de baixas reservas fetais de oxigênio, pode acontecer aspiração intrauterina de mecônio. Em casos mais graves, pode acontecer a morte fetal ou neonatal.

Como distinguir gestações fisiologicamente prolongadas de gestações complicadas por insuficiência placentária? Avaliando-se a vitalidade fetal através de ultrassonografia e cardiotocografia, porque ao contrário do que sugere o artigo do Guia do Bebê, a dopplervelocimetria não tem ainda um papel bem definido no acompanhamento das gestações que ultrapassam 40, 41 ou 42 semanas. Aliás, o ponto de corte a partir do qual se deve iniciar a monitorização da vitalidade fetal em gestações pós-data não está bem estabelecido.

A mais recente revisão sistemática da Biblioteca Cochrane incluiu 19 ensaios clínicos randomizados (ECR) e 7984 mulheres, randomizadas para indução do parto a partir de 41 semanas ou para aguardar o trabalho de parto espontâneo. Embora tenha sido observado menor risco de morte perinatal e de aspiração de mecônio no grupo submetido à indução do parto, o risco absoluto de morte perinatal foi extremamente baixo, 0,03% vs 0,3%, respectivamente. A conclusão dos revisores é que as gestantes sejam informadas sobre risco relativo (RR=0,30, ou seja, uma redução de 70% quando se induz o parto) e risco absoluto, para que possam participar ativamente do processo de tomada de decisão. Essa discussão deve envolver prós e contras de uma conduta ativa (indução do parto) ou expectante, para que a escolha seja livre, informada e consciente.

Algumas mulheres não querem ser submetidas a protocolos de indução do parto e irão ficar mais satisfeitas aguardando o trabalho de parto espontâneo, porque veem o parto como um processo fisiológico e desejam que este seja o mais natural possível; outras irão preferir uma indução, pelo receio de um risco relativo maior de morte perinatal e aspiração meconial. Esta é uma decisão que só a gestante pode tomar, e que deve ser considerada por todo mundo que escreve e pesquisa sobre gravidez prolongada. Na prática clínica diária, obstetras, enfermeiras-obstetras e obstetrizes devem esclarecer às mulheres sobre riscos e benefícios envolvendo a decisão, e programando estratégias de monitorização do bem estar fetal quando se opta por conduta expectante.

Infelizmente, no Brasil, esse dilema tem se tornado muito raro, porque é comum atribuir-se um "prazo de validade" para a gravidez, e pouquíssimas mulheres chegam à 41a. semana: no país dos 52% de cesárea, a gestação é amputada muito mais precocemente, através de cesarianas eletivas programadas antes mesmo que seja atingida a 40a. semana. Qualquer matéria sobre gravidez prolongada deveria considerar essa triste peculiaridade de nosso país.

Leia aqui a revisão sistemática da Cochrane:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004945.pub2/abstract

A versão integral pode ser consultada na BIREME:
http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php

Esta página foi publicada em: 03/01/2012.

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Comentários

Claudia

Sou fã da dr. Melania. Ela não é como esses GO "fofinhos" que enganam as mulheres com as mais variadas desculpas para fazer uma cesárea. Puro interesse pessoal!
Eu fui vítima de um assim, que me disse que eu não tinha dilatação e nem adiantava induzir: isso com 40 semanas de gravidez!!! Ele que não podia esperar as 42 e roubou meu parto! Até hj eu me arrependo de não ter parido! Agora não caio .

Lsdelorenci

A minha primeira filha nasceu com 41 semanas e 6 dias, mesmo eu começando a ter dilatação eu não sentia as dores do trabalho de parto e na ultrasson acusou baixíssimo líquido, o que levou ao obstetra a me submeter à cesariana, graças a Deus deu tudo certo, e agora estou chegando, mais uma vez ao fim de mais uma gestação, que Deus me ajude a não passar pela mesma anciedade de novo.

Flavia

meu filho nasceu de 41 semanas e 1,não entrei em trabalho de parto e ñ tenho contrações e dilatação e ainda tentaram induzir e meu filho estava em sofrimento fetal,não havia mais liquído aminiotico e estava com pedaços verdes, a cesaria salvou nossas vidas.E estou na 2°gestação com 40 semanas e 1 dia e estou sem contraçoes e dilatação. Minha bebê vai nascer de 41 semanas novamente,q Deus me ajude.

Viviane do Ronald

Minha primeira filha nasceu 12 dias depois da data provável do parto indicada pelo dia da ultima menstruação, e 11 dias antes do morfológico. Parto normal e bem tranquilo, sem medo , estava muito feliz em trazer ao mundo minha filha.Se eu tivesse optado por cesária muito provavelmente teria sido tirada antes do tempo. No blog esposae mãecatolica.blogspot.com coloquei o relato do parto da Elena.

Fabianinha

Oi Dra Melania estou grávida segundo a ultrassom de 41s e 5 dias, esta mesma foi realizada com 12s e 3d porém ela não foi endovaginal apesar de apontar assim no laudo do exame, observação que não fiz ao obstetra do pré natal, qual a possível veracidade desta data ? segundo o obstetra do hospital assegura que o prazo esta incorreto devido a data da minha menstruação,sugeres nova ultrassom?aguardo?

Nathyzinha

Olá Dra. Melania, meu nome é Nathany e pela contagem da médica completei 41 sem ontem, mas na semana anterior tinha completado 40 sem no inicio da semana e pela ultra tenho uma semana a menos de gestação, estou muito confusa. Ela me disse que se minha bebê não nascer até as 42 sem(proxima 4º feira) terei que fazer uma cesária. E agora como saber a IG correta? Ela me deixou confusa.

Estudamelania

Tyna, o correto é calcular a idade gestacional em semanas, porque essa confusão com "meses" surge sempre, já que os meses não tem exatamente 4 semanas. De qualquer forma, temos que considerar os dados da última menstruação, quando conhecida e confiável, e/ou da ultrassonografia precoce.

Calcule você mesma: http://guiadobebe.uol.com.br/calculadora-para-conversao-de-semanas-de-gravidez-em-meses/

Tyna

oi doutora melania,me chamo tyna e estou gravida de que pra minha medica do pré natal quer dizer 7 meses queria saber se esta certo ou se vou fazer 7 meses ainda quando eu estiver com 32 semanas)porque 32 semanas para minha medica é 8 meses e 36 semanas 9 meses esta correto sim ou não.

Maria

O art. é mto bom sim. Só que há um grande problema quanto ao tal "parto humanizado", principalmente nas maternidades do interior. O meu 1º parto ocorreu com 41 sm de gestação, de cesariana, por sugestão médica e fui mto bem tratada. Estou grávida do 2º e outro dia presenciei uma gestante em trabalho de parto nada humanizado, exposta em uma enfermaria por hs, ignorada. E a dignidade da mulher???

Tatá

olá! realmente é deprimente!! Os médicos não gostam que as mães saibam dos riscos do parto prolongado e do parto normal, ficam com essa história sobre cesariana, sendo que é melhor uma cesariana, onde a mãe demora um pouco mais a recuperação, mas o bebê fica bem! o meu filho sofreu asfixia na hora do parto e mesmo assim, não fizeram cesarea!os médicos usam seus estudos para enganar as mães!

Jacky

Eu estava esperando meu parto normal e com 42 semanas e 2 dias minha filha nasceu de uma cezariana de urgência e morreu 3 dias depois devido á aspiração meconial. Parto normal é lindo, quando acontece no tempo, Em gravidez prolongada é muito arriscado!!!!

Jackie

Sou Jaque,eu vivi a experiência de viver uma gravidez prolongada,o q não foi fácil,a pressão da família e amigos é mto grande.Jogam para vc a responsabilidade sobre qualquer eventualidade,o q nós dá uma certa insegurança.No meu caso foi difícil por ter feito escolha do parto domiciliar.Cmo confio mto na profissional q me assistiu, segui em frente,meu filho hj c 5 anos nasceu c 41s e 6d super bem!

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